Oświadczenie dotyczące zgody na realizację projektu miękkiego, na terenie do którego tytułu prawnego nie posiada Miasto
Nazwa/imię i nazwisko: ________________________________________________
Nazwa podmiotu: _____________________________________________________
Oświadczam, że wyrażam zgodę na realizację projektu pn.:
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ (wpisać tytuł projektu)
na terenie: 
___________________________________________________________________
(wpisać numer działki) 
do terenu posiadam tytuł prawny: 
___________________________________________________________________
(własność/użytkowanie wieczyste/inny - wskazać jaki)
___________________________________________________________________ (data, czytelny/e podpis/y osoby/osób uprawnionej/nych do złożenia oświadczenia)