Oświadczenie dotyczące zgody na realizację projektu (właściwe zaznaczyć): 
1) na terenie stanowiącym własność Miasta lub Skarbu Państwa, którym gospodaruje Prezydent, a który został oddany innemu podmiotowi do korzystania                      
2) na terenie będącym w całości w użytkowaniu wieczystym lub we własności spółdzielni mieszkaniowej 
Imię i nazwisko oświadczającego:________________________________________
Nazwa podmiotu: _____________________________________________________
Oświadczam, że wyrażam zgodę na realizację projektu pn.:
___________________________________________________________________
(wpisać tytuł projektu) 
na terenie: 
___________________________________________________________________
(wpisać numer działki) 
do terenu posiadam tytuł prawny: 
___________________________________________________________________
(własność/użytkowanie wieczyste/inny - wskazać jaki)
___________________________________________________________________
(data, pieczęć, podpis/y osoby/osób uprawnionej/nych do złożenia oświadczenia)
W przypadku projektu inwestycyjnego: 
Oświadczam, że przejmę obowiązki w zakresie kosztów związanych z bieżącym utrzymaniem, przeprowadzeniem corocznych przeglądów budowlanych, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane, w tym napraw, konserwacji oraz ubezpieczenia wyposażenia i urządzeń, przez cały okres trwałości inwestycji powstałej w związku z realizacją ww. projektu. 
___________________________________________________________________ (data, pieczęć, podpis/y osoby/osób uprawnionej/nych do złożenia oświadczenia)